La spesa sanitaria in Italia ha raggiunto la ragguardevole cifra di centomila miliardi di lire all'anno, circa un
sesto di quella europea, mentre il numero degli addetti del settore supera il milione di unità, uno ogni 57
abitanti. Si tratta di investimenti economici ed umani enormi che tuttavia non sono sufficienti per eliminare i
malanni che continuano ad affliggere il "pianeta salute": disservizi, sovrapposizioni di competenze, sprechi,
risorse maldistribuite sul territorio, ecc.
Da più parti viene rilevato come, più che nella limitatezza di risorse disponibili, la causa di questi malanni
trovi origine soprattutto in uno scarso coordinamento di alcuni fattori. In particolare, la mancata integrazione
tra tecnologia - intesa non solo come insieme dei beni strumentali, ma come bagaglio culturale complessivo
della classe medica e degli operatori sanitari - economia e programmazione produce una diffusa sensazione di
sperpero, che impone come necessità improrogabile uno sforzo di razionalizzazione delle risorse
disponibili.
Il presente volume raccoglie i risultati di un incontro di lavoro tenuto a Bologna il 22-23 Novembre 1994,
organizzato dalla Fondazione Hoechst, in collaborazione con l'Istituto Scientifico Roussel Italia, e con la
partecipazione di diverse competenze e professionalità medico-cliniche, bioetiche, farmacologiche,
economiche e assicurative. L'obiettivo principale dell'incontro, è stato quello di fornire spunti, valutazioni,
analisi e proposte operative nel campo dell'economia sanitaria, suffragati da dati ed esperienze dirette, che
potessero - eventualmente - essere di supporto alle decisioni in sede politica. Nella prospettiva di
"aziendalizzazione" del sistema sanitario, inoltre, è stato condotto un confronto tra la situazione italiana e la
realtà di altri Paesi: quali programmi significativi siano stati sperimentati o in procinto di essere avviati, quali le
tendenze e le difficoltà incontrate e, infine, quali possibilità di trasferire o adattare soluzioni già verificate
altrove al modello italiano.
Il volume si articola in quattro capitoli guida, corrispondenti alle conclusioni di altrettanti gruppi di lavoro
che hanno operato durante l'incontro e la cui attività è stata coordinata da un tutor: 1. Trasferibilità in Italia di
modelli sanitari internazionali. Primary care. (tutor il Prof. Aldo Pagni, Presidente della Società Italiana di
Medicina Generale); 2. Trasferibilità in Italia di modelli sanitari internazionali. Hospital care. (tutor il Prof.
Mario Zanetti, Professore Associato di Programmazione e Organizzazione dei Servizi Sanitari presso
l'Università degli Studi di Bologna); 3. Valutazione della soddisfazione del paziente (tutor il Prof. Franco
Dammacco, Direttore della Clinica di Medicina Interna presso l'Università degli Studi di Bari); 4. Costi e
risorse economiche (tutor il Prof. Franco Amigoni, Direttore C.E.S.A.D. e Direttore Generale S.D.A.,
Università Commerciale "L. Bocconi", Milano).
Circa la trasferibilità in Italia di modelli sanitari internazionali di primary care, è stato rilevato che nel
nostro Paese, pur rimanendo la figura del medico generale il cardine dell'intero Sistema Sanitario, questi non
ha, per=, nessun ruolo nelle sedi dove si programma e si decide il futuro dell'assistenza pubblica. Né le recenti
modifiche introdotte nella riforma sanitaria dalle leggi 502 e 517 hanno modificato la situazione, per cui la
medicina generale sembra destinata a scomparire, sommersa com'è dalla burocrazia.
Anche sul piano formativo sembra esservi molto disinteresse dello Stato per gli investimenti in questo
settore, soprattutto nella formazione specifica e in quella permanente. Ma lo stesso orientamento degli studi è
teso a favorire il medico specialista e ci= comporta una mancata definizione di precise responsabilità del
medico generale nel sistema delle cure. In Inghilterra, ad esempio, il General practitioner, arriva a farsi carico
del 90% dei problemi sanitari dei pazienti, mentre in Italia il medico di base non supera il 50% .
Viene auspicato, perci=, che in futuro il medico generale possa farsi promotore di iniziative nel campo della
medicina preventiva per pazienti a rischio, dell'assistenza domiciliare programmata e integrata per anziani,
disabili, malati terminali, ecc. Un altro traguardo riguarda la possibilità di indurre i medici di famiglia a farsi
carico di una maggiore quota di problemi sanitari degli assistiti, modificando a questo proposito il rapporto tra
quota capitaria rigida e qualità e quantità delle prestazioni.
Per quanto riguarda la trasferibilità in Italia di modelli sanitari internazionali di hospital care, vengono
valutati i pro e i contro di una aziendalizzazione "spinta" secondo il modello inglese. C'è chi vede
nell'aziendalizzazione generalizzata un'iniezione di efficienza nel nostro Sistema Sanitario, altri, invece, temono
un aggravamento del divario tra i bisogni del territorio e la risposta/offerta dell'ospedale (particolarmente
penalizzati sarebbero gli anziani e i cronici). L'eventuale fallimento di ospedali operanti in territori poco serviti
potrebbe provocare conseguenza gravissime come la chiusura (in Inghilterra si è già verificato). Va, infine,
tenuto conto che gli ospedali italiani presentano differenze (la realtà tipicamente "a pelle di leopardo" quale è
quella del nostro Sistema Sanitario Nazionale) sotto il profilo dell'efficienza, efficacia dell'organizzazione ecc.
talmente marcate, che appare utopistico pensare di realizzare una sorta di "par condicio" di
partenza.
Un aspetto particolarmente nuovo è quello della valutazione della soddisfazione del paziente. Le cause da
cui trae origine la disaffezione dei cittadini nei confronti dal funzionamento del Sistema Sanitario sono davvero
tanti, ad iniziare dalla eccessiva burocratizzazione della macchina sanitaria, che si traduce in code, lunghe liste
d'attesa, ecc. Ma aspetti molto più gravi sono coinvolti: la disumanizzazione del servizio nei confronti del
paziente; la mancanza totale della "privacy" all'interno degli ospedali; il dialogo operatori sanitari-paziente
ridotto al minimo. A questo proposito vengono fornite alcune ipotesi operative affinché ascoltando "cosa ne
pensa il paziente" possa essere migliorato il sistema nella sua globalità. L'istituzione, ad esempio, di comitati
consultivi "utenti-operatori-volontariato" che formulino norme vincolanti. La raccolta sistematica dei motivi di
disservizio, così come sono vissuti dal paziente. Una verifica puntuale del flusso delle informazioni tra sanitari e
utenti prevedendo tempi obbligatori all'interno delle strutture pubbliche. Alla base di tutto viene riaffermato un
corretto rapporto tra medicina di base e medicina ospedaliera, con particolare attenzione alla "qualità" del
flusso informativo tra questi due livelli.
Infine, l'aspetto dei costi e delle risorse economiche. Quando si parla di diritto alla salute, il tema delle
risorse e dei costi sociali non pu= essere affrontato in una logica puramente economica, poiché vi sono
comunque molteplici fattori che condizionano le scelte finali in materia di politica sanitaria. Uno di questi è di
natura etica e richiama una prima immediata riflessione sul fatto che di fronte alla salute di un paziente non si
possa pensare ai costi. Pur tuttavia, le risorse limitate impongono inevitabilmente di pensare ai costi e dunque
si tratta di impostare un equa distribuzione di tali risorse.
A questo proposito nel volume viene suggerito che si riprogetti il modello sanitario nazionale passando
attraverso una ridefinizione dei ruoli e delle figure che operano al suo interno. In primo luogo la centralità non
riconosciuta del medico generale, il quale determina il volume della domanda, orienta la modalità terapeutica,
contribuisce a scegliere le strutture d'offerta influenzando in larga misura i costi totali dell'assistenza. Ma tale
operatore ha scarsa visibilità sulla qualità dei servizi, poche informazioni sui costi, non è in alcun modo
responsabilizzato sull'uso delle risorse e comunica a malapena con gli altri livelli del sistema sanitario. Va da
sè, dunque, che il peso del medico generale nel governo delle risorse debba essere aumentato.
Altro punto chiave riguarda l'ambiguità del ruolo dell'USL. Attualmente, l'USL è un'azienda priva di
riferimenti di mercato, operante al di fuori del sistema dei prezzi e vincolata a livello finanziario, al cui interno,
inoltre, vige la doppia veste di acquirente e produttore. Occorre, perci=, eliminare queste contraddizioni,
lasciando alcuni spazi di autonomia gestionale e, soprattutto, definendo in modo chiaro le modalità di scelta
del fruitore del servizio, valutando i pro e i contro dell'accreditamento e libera scelta da parte del paziente
oppure dell'accreditamento e convenzione tra la struttura accreditata e l'USL.
Terza questione sono le tariffe. Il loro ruolo è stimolare processi di riordinamento e razionalizzazione nella
produzione dei servizi sanitari. Naturalmente esistono problemi di calcolo ed equiparazione tra le risorse
investite e il risultato di una attività di servizio. Ecco allora la necessità di individuare con precisione il
prodotto, il percorso diagnostico-terapeutico e di procedere ad una "mappatura" dei diversi processi e delle
diverse attività.
Il quarto tema, infine, riguarda le possibili forme di integrazione tra i diversi protagonisti della sanità al di
fuori dei soliti circuiti di mercato o burocratici. Il percorso terapeutico del paziente pu= rappresentare un
elemento di forte integrazione non solo all'interno della struttura ospedaliera, ma anche nel rapporto tra questa
e il medico generale. Si innesta a questo punto il discorso relativo alla formazione di professionalità gestionali
integrate, ancora tutte da creare, che presuppongono rilevanti quote di investimento, dei quali, viene rilevato, il
sistema sembra da tempo essersi dimenticato.
Il volume, che pu= essere richiesto alla Health S.r.l., Via de' Carbonesi, 5 - 40123 Bologna (tel.
051/237091, fax 237154), si rivela pertanto un utile strumento di lavoro per quanti si occupano di queste
tematiche sia sul piano dello studio quanto su quello pratico-organizzativo e politico.
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